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To help us select the most appropriate PDE5 inhibitor for our patients with ED, and in the absence of carefully controlled head-to-head trials, it is important to examine some of the distinguishing characteristics of these agents, including selectivity, onset and duration of action, and safety and efficacy see also the table below.
Selectivity Selectivity is an important issue, because there are as yet no pure PDE5 inhibitors. In addition to inhibiting PDE5, both sildenafil and vardenafil also produce modest PDE6 effects at the upper limits of the dosage range, whereas these effects are absent with tadalafil.
In contrast, only tadalafil has definite PDE11 effects at therapeutic doses, although the significance of this is not yet clear. However, no adverse visual effects have been reported with sildenafil, and vardenafil studies in this area will likely be forthcoming. PDE11 has only recently been described and is present in the pituitary, pancreas, skeletal muscle, heart, testes, and corpus cavernosum. However, the effects on these tissues of chronic or intermittent PDE11 inhibition are not known and require further study.
Most studies indicate that all 3 agents have an average onset of action of about 30 to 60 minutes, although there have been reports that tadalafil may be effective in as little as 15 or 16 minutes. If, however, onset of action becomes a critical concern for any individual patient, he should be advised to avoid taking the drug on a full stomach and particularly after a fatty meal, which further delays gastric emptying and drug absorption.
This is certainly true for patients taking sildenafil and vardenafil, although it may not be the case for tadalafil. As a result, slow gastric emptying has less effect on the time to maximum concentration Tmax. Duration of Action The duration of action is an exciting area of comparison among the oral agents because it is where the most significant differences are found.
There is no doubt that an oral erectogenic agent with a long duration of action provides some men with additional confidence, allowing them to take the drug long before they anticipate having sexual relations.
However, on the downside, taking a drug long before sexual relations are to occur may result in some waste as well as some blunting of response over time. Patterns of Sexual Behavior When evaluating the onset and duration of action of the PDE5 inhibitors it is also important to consider how these features conform to the normal sexual patterns of patients.
Safety The safety of PDE5 inhibitors is an important concern, since many men with ED also have cardiovascular disease. To date, there is no evidence that any of the PDE5 inhibitors has any direct adverse cardiovascular effects. In fact, the reverse may be true, as recent studies suggest that sildenafil may delay exercise-induced ischemia and angina.
Other safety issues specific to tadalafil also need to be considered. This could potentially extend the duration of adverse effects or delay intervention with nitroglycerin during a cardiac event. In addition, because tadalafil inhibits PDE11, additional studies examining the effects of tadalafil on spermatogenesis as well as on pituitary and cardiac function are also needed. These studies are expected to be forthcoming. The effects of tadalafil on sperm function are also being investigated.
Studies to date have demonstrated no long-term effects of sildenafil on sperm function. Adverse Effects In general, the PDE5 inhibitors are well tolerated and have similar mild to moderate adverse effects profiles.